血脂異常，怎么破？
血脂異常
是指血漿中脂質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低。血脂異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。防治血脂異常對(duì)提髙生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有重要意義。
血脂檢査結(jié)果解讀
臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，基本檢測(cè)項(xiàng)目為血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。
1.TC
是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素如下：（1）年齡與性別；（2）飲食習(xí)慣；（3）遺傳因素。
2.TG
臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各種脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。
3.HDL-C
基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。
4.LDL-C
LDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50%左右，故通常認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。
我國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)［mmol/L（mg/dl)］
血脂異常的臨床分型
1.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥
繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。某些藥物如利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。
2.簡(jiǎn)易臨床分型
血脂異常的處理原則及藥物選擇
一、治療原則
1.繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主
如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。
2.綜合治療
健康生活方式（見(jiàn)患者教育）是首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征。
3.防治目標(biāo)水平
根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將入群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。
血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值
注：a ASCVD 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦 卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等；b危險(xiǎn)因素有吸煙，年齡（男性>45歲、女性>55歲），HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dl）
二、藥物治療
1.常用調(diào)脂藥物
①HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）
適應(yīng)癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。
他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強(qiáng)度的他汀（每日劑量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布。
目前臨床應(yīng)用的他汀類藥物不良反應(yīng)較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、便秘、失眠、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少數(shù)嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、煙酸等）合用時(shí)可增加藥物不良反應(yīng)。不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物以及咪唑類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。
②苯氧芳酸類（貝特類）
適應(yīng)癥為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑有：非諾貝特、苯扎貝特。
主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；少數(shù)出現(xiàn)一過(guò)性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高；皮疹、血白細(xì)胞減少。貝特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。
③煙酸類
適應(yīng)癥為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型，速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已停用；緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開(kāi)始，漸增至理想劑量。
主要不良反應(yīng)有：面部潮紅、高尿酸血癥、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、偶見(jiàn)肝功能損害及誘發(fā)潰瘍病。禁用于慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)。慎用于高尿酸血癥及消化性潰瘍。
④膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）
適應(yīng)癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。
主要制劑及日劑量范圍為：考來(lái)烯胺4～16g/d，考來(lái)替哌（降膽寧）5～20g/d，從小劑量開(kāi)始，1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。
主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。
⑤腸道膽固醇吸收抑制劑
適應(yīng)癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。
依折麥布口服后被迅速吸收，結(jié)合成依折麥布-葡萄糖醛酸苷，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收。
不良反應(yīng)少，偶有胃腸道反應(yīng)、頭痛、肌肉疼痛及轉(zhuǎn)氨酶升高。
⑥普羅布考
適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。
常用劑量0.5g，bid。
常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心，嚴(yán)重不良反應(yīng)為Q-T間期延長(zhǎng)。
⑦ω-脂肪酸制劑（多烯酸乙酯）
適應(yīng)證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。
常用劑量為0.5～1g，tid。
魚(yú)油腥味所致惡心、腹部不適是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。有出血傾向者禁用。
2.調(diào)脂藥物的選擇
①高膽固醇血癥
首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達(dá)到治療目標(biāo)值可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。
②高三酰甘油血癥
首選貝特類，也可選用煙酸類和ω-3脂肪酸制劑。對(duì)于重度高TG血癥可聯(lián)合應(yīng)用貝特類和ω-3脂肪酸制劑。
③混合型高脂血癥
一般首選他汀類，以降低TC與LDL-C；但當(dāng)血清TG～65mmol/L（500mg/dl）時(shí)，應(yīng)首先降低TG，以避免發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)，此時(shí)首選貝特類；如TC、LDL-C與TG均顯著升高或單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合用藥。貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用主要是因?yàn)槿梭w合成膽固醇在夜間最活躍。他汀類單用無(wú)法控制TG時(shí)，與ω-3脂肪酸制劑聯(lián)用可進(jìn)一步降低TG水平，安全性高、耐受性好。
④低HDL-C血癥
可供選擇藥物相對(duì)較少。煙酸為目前升高HDL-C水平較為有效的藥物，升高HDL-C幅度為15%～35%。他汀類和貝特類升高HDL-C幅度一般限于5%～10%。
三、其他治療措施
通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療均可以達(dá)到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者的血脂水平非常高，多伴有基因異常，這些患者可通過(guò)血漿凈化治療及外科手術(shù)治療（部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)等），以達(dá)到降低血脂作用。
用藥注意：
1、長(zhǎng)期甚至終生接受調(diào)脂治療
高脂血癥、動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病或糖尿病等心腦血管疾病高危患者需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期甚至終生接受調(diào)脂治療。不同個(gè)體對(duì)同一藥物的療效和不良反應(yīng)差異很大。
2、他汀類藥物服用時(shí)間
他汀類藥物多數(shù)需要晚間或睡前服用；阿托伐他汀與瑞舒伐他汀可每天固定一個(gè)時(shí)間服用。
3、服藥注意事項(xiàng)
避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物素同用；服藥期間如出現(xiàn)不明原因的肌痛或壓痛，尤其是伴有全身不適或發(fā)熱時(shí)，應(yīng)立即就診。
4、監(jiān)測(cè)血脂水平
藥物治療過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平和不良反應(yīng)，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規(guī)等。共病的老年患者常需服用多種藥物治療，加之老化帶來(lái)的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。
患者教育：
1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療
是治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。飲食中減少飽和脂肪酸攝人（＜總熱量的7%）和膽固醇攝入（＜200mg/d），補(bǔ)充可溶性膳食纖維（10～25g/d）。
2、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重，保持合適的BMI。
3、戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒。